一例复杂外科腹腔严重感染病人的治疗分享

腹腔感染是外科常见病，也是处理棘手的世界性难题。其诊断需要结合病史、症状、体征、血液、微生物及影像学等相关检查进行综合分析。早期识别与评估，控制感染源，应用抗生素营养支持等措施是目前治疗腹腔感染的关键，而积极复苏和器官功能支持也是重要环节。

病历摘要：

患者许女士，58岁，南阳市方城县人。
以“上腹部疼痛16天，加重伴4天”为主诉入院。16天前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛呈持续性钝痛，向腰背部放射伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物；伴肛门停止排便排气。无发热、黄疸。后到方城县某医院以胰腺炎行禁食水，持续胃肠减压，静脉营养支持及对症治疗16天，症状无缓解。近4天来出现腹痛加重伴高热，体温最高达39.5℃，并出现尿量减少，胸闷气促等症状。为进一步治疗前来我院。病人既往有糖尿病10余年，血糖控制差。有两次腹部手术病史，(胆囊切除术及胆管切开取石术)。入院查体T:37.6℃；P 110次/分，R 32次/分，Bp85/65mmHg。腹部膨隆右侧肋缘下可见一斜形陈旧性切口。腹肌紧张、肝脾肋缘下未触及，未触及腹部肿块，全腹压痛，反跳痛阳性以上腹部及右侧腹部为甚，叩诊腹部移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音弱。

入院初步诊断：重症胰腺炎；脓毒血症。

入院辅助检查资料：

 

回顾病人以往的检查单及CT

于我市某三甲医院诊断为消化道穿孔。

入院后，我院李云生团队迅速分析判断病情：
1、患者胰腺炎病程已度过胰腺淀粉酶的高峰时期。
2、患者的腹腔积气，系胰腺坏死所致的腹膜后感染，现已形成一巨大含气脓腔。
3、病人当前需手术引流，手术按“损伤控制”原则，在CT引导下切开引流，（应用黎氏双套管持续引流）。

术后影像学资料

根据细菌培养结果，应用敏感抗生素，给予器官功能支持，床旁留置鼻空肠营养管，早期给予肠内营养支持。患者右侧腹膜后产气脓腔消失，腹膜后感染得到控制。住院四周后，病人再次出现发热。复查CT发现在胃后胰周间隙又形成一脓肿。再次CT引导下给予穿刺引流。

 

附影像学图片。

经过一系列治疗，现病人病情稳定，无发热，已逐步恢复经口进食。拟择期(3个月后)手术处理胆总管结石。

总结：

1、本例危重病人的治疗体现了损伤控制与腹腔感染的“step- up”理念在临床工作中的应用。

2、在重症胰腺炎病人中，及时引流腹腔及胰周的渗出，有利于控制病程后期将面临的感染。

3、腹腔感染的引流中黎氏双套管引流效果优于传统的虹吸式引流。

4、腹腔感染的危重病人精细的肠内营养有利于改善预后。引流方式的选择应考虑麻醉、手术对肠道功能的影响。